– Это не просто операция, а переворот сознания, – подчеркивает заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Архангельской областной клинической больницы Александр Иваненко. – Как бывает: человеку 75–80 лет, у него диагноз, требующий установки сердечного клапана, но делать ее нельзя – из-за возраста открытая операция противопоказана. Он живет, болеет, года через три умирает. От старости? Нет, от прогрессирования заболевания, которое никак не лечилось. Эндоваскулярные операции дают возрастным пациентам шанс на долгую и полноценную жизнь.
Пациент терял сознание
Состоявшаяся на днях первая операция не была плановой, хотя к внедрению этой методики врачи готовились давно и обстоятельно. 76-летний пенсионер поступил в стационар ночью по экстренным показаниям.
– Пациента привезли к нам из маленькой деревни в Вельском районе с подозрением на инфаркт миокарда. Он жаловался, что терял сознание при минимальной физической нагрузке, страдал от болевого синдрома. Мы готовились открывать ему коронарные артерии, но в ходе исследования увидели, что они полностью проходимы, инфаркта миокарда нет. Вместо этого был диагностирован тяжелый аортальный стеноз. С учетом возраста пациента и клинической картины было принято решение о проведении эндоваскулярной имплантации клапана, – рассказывает Александр Николаевич.
Вместе с зав. отделением Александром Иваненко операцию проводили хирурги отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Василий Пятков и Глеб Соболев.
При стенозе происходит сужение аортального клапана. К моменту операции диаметр отверстия клапана составлял всего шесть миллиметров вместо необходимых двух–двух с половиной сантиметров. Через небольшой прокол в бедренной артерии врачи завели специальный проводник в левый желудочек сердца и установили клапан. Новая методика позволяет провести все манипуляции без вскрытия грудной клетки, использования аппарата искусственного кровообращения и остановки сердца, без наркоза и искусственной вентиляции легких.
– Суть операции достаточно простая: завести клапан и снять его с системы доставки. Но есть важный нюанс – искусственный клапан нужно очень точно позиционировать в зоне старого клапана, в зоне аортального кольца. Если имплантировать слишком высоко – он может вылететь, если слишком низко – могут быть довольно грозные осложнения, – поясняет Александр Иваненко.
Подобные клапаны появились относительно недавно – в 2008 году, производители постоянно их усовершенствуют. Меняются форма, применяемые материалы. Один из главных плюсов – в процессе операции клапан можно вернуть к первозданному виду и снова завести, если результат установки врачам не понравится. У пациента из Вельска оказалась очень сложная анатомия, и добиться оптимального положения клапана удалось только с третьей попытки. Сейчас мужчина идет на поправку.
Были обречены на успех
Эта операция стала очередным этапом развития высокотехнологичной медицины в Архангельской области. Врачи областной больницы заинтересовались методикой несколько лет назад, когда вышли европейские рекомендации, доказывающие преимущества эндоваскулярной хирургии перед открытыми операциями, особенно у пациентов старшего поколения. Они много учились и в прошлом году запустили программу по эндоваскулярному лечению аневризмы брюшной аорты.
– Больница закупила необходимые протезы, и мы стали оперировать всех пациентов с разрывом брюшной аорты эндоваскулярно, – рассказывает Александр Иваненко. – Сейчас эти операции мы делаем на потоке и наработали большой опыт, потому что многократно сталкивались с самыми сложными случаями. Если раньше при открытой коррекции разрывов аневризмы летальность была примерно 95 процентов, то в этом году к нам поступали три пациента с таким диагнозом, и все они остались живы. И мы сказали себе, что в 2021 году обязательно должны поставить первый сердечный клапан. Приложили немало усилий, чтобы убедить медицинскую общественность региона в необходимости и возможности применения подобных технологий. И когда шли на операцию, то понимали, что обречены на успех. От ее результатов зависела не только жизнь человека, но и перспективы развития этого направления у нас в регионе.
Сколько таких операций планируется выполнять, пока спрогнозировать сложно. В областной больнице говорят, что в любом случае будут развивать это направление, но насколько интенсивно – зависит от выделения квот на высокотехнологичную медпомощь. Клапан этот дорогостоящий, и тариф по полису обязательного медицинского страхования не покрывает расходы. А потребность есть: в областную больницу за год поступает около 30 пациентов с аортальным стенозом, которым открытая операция не может быть выполнена или сопряжена с крайне высоким риском.
Арсенал методик постоянно пополняется
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения открылось в областной больнице в октябре 2010-го. Начинали с 400 операций в год, а сейчас выполняют почти две-три тысячи операций. Причем меняется не только количество, но и уровень сложности.
– В первый год работы это были в основном диагностические операции (коронография) и коронарное стентирование. Но уже со следующего года их структура начала меняться, – рассказывает Александр Иваненко. – Если раньше практически половина приходилась на диагностику заболеваний сосудов, сердца, головы, нижних конечностей, то сейчас у нас преимущественно лечебные операции. Ангиографию мы заменили ультразвуком и компьютерной томографией с контрастированием. Либо делаем диагностику и сразу же оперируем пациента.
Команда отделения – шесть врачей и два ординатора. Они оказывают помощь пациентам по профилям: сердечно-сосудистая хирургия, кардиология, аритмология.
– Есть большое количество рутинных операций, которые умеют делать все. Но есть эксклюзивные вещи, которые встречаются редко. И здесь у нас каждый специализируется на каких-то эксклюзивных вещах. Мы с Глебом Александровичем Соболевым и Василием Александровичем Пятковым занимаемся проблемами аорты. Еще один доктор специализируется на аневризмах головного мозга, другой – на сложных операциях при аритмии, третий оперирует детей, – говорит Александр Иваненко.
Сердечно-сосудистый хирург Глеб Соболев работает в отделении с 2015 года. Вместе с Василием Пятковым делал первую эндоваскулярную операцию при разрыве брюшной аорты – с нее и началась та программа, о которой мы рассказывали выше. При его участии в областной больнице создавалась и развивалась неотложная сосудистая хирургия при острой ишемии нижних конечностей.
– Эту работу мы начали в 2016 году, – поясняет Глеб Александрович. – На тот момент безапелляционно считалось, что при таком диагнозе есть два пути – тромболизис или открытая хирургия. У первого метода существует много ограничений и осложнений, при открытой хирургии в некоторых ситуациях у врачей ограничены возможности. Мы стали нестандартно использовать стандартные инструменты: при острой ишемии нижних конечностей для извлечения тромбов задействовали стенты, которые обычно имплантируются в шею. Первая попытка стала своего рода экспериментом, но других шансов спасти пациента не было. Мы попробовали, все получилось. И в дальнейшем стали это развивать. Кроме того, мы пополняем наш арсенал методик лечения острой ишемии и другими инструментами. В результате пришли к тому, что больше 95 процентов случаев острой ишемии нижних конечностей лечим эндоваскулярно, выполняем по 140 таких вмешательств в год. Мы много общаемся в профессиональном сообществе, и я ни разу не слышал, чтобы кто-то еще в России имел такие показатели. Самое главное, что с помощью этих методик мы многим людям помогли избежать ампутации ног.
Одной дорогой с первопроходцами
– Аорта, клапан, а что дальше? Если не планы, то мечты наверняка есть? – интересуюсь у собеседников.
– Сейчас у нас в планах выйти на новый уровень операций на аорте, – делится Глеб Соболев. – Встречаются более сложные случаи, когда аневризма включает не только брюшную, но и грудную аорту. На данный момент возможны только открытые операции, но они очень травматичные. От аорты отходит очень много ветвей, которые питают кишечник, почки и другие органы. Нужно не просто поставить протез аорты, а максимально сохранить эти ветви. Эти операции пока мало распространены в целом по России, так что мы будем двигаться и получать опыт вместе с теми, кто является первопроходцем.
Александр Иваненко соглашается с коллегой в оценке важности этого направления, назвав торакоабдоминальные аневризмы кошмарным сном для открытого сосудистого хирурга. И добавляет:
– Что касается эндоваскулярной кардиохирургии, то мы сейчас ведь говорим про аортальный клапан – это наиболее распространенная болезнь, стеноз аортального клапана. Еще есть митральный клапан, и он тоже распространенная проблема. Сложность в том, что устройств, позволяющих эндоваскулярно вылечить любуюболезнь митрального клапана, нет. Но они разрабатываются и однозначно появятся. Лет через пять-десять, думаю, мы поставим и митральный клапан…
Наталья Сенчукова
